Avatar uživatele
kajicek94

Může si pojišťovna v připojištění denních dávek za léčení úrazu stanovovat maxima pro určité úrazy?

Dobrý den,
od roku 2008 mám u pojišťovny NN připojištění denních dávek za dobu nezbytnou léčení úrazu (dále jen „připoj.“) k investičnímu pojištění (dále jen „invest. poj.“), to již od roku 2001.
Nejprve dotaz k názvosloví – vnímám připoj. k invest. poj. jako „obnosové pojištění“ dle § 2821 OZ správně? Jedná se dle zákona o následující: „…zavazuje pojistitele poskytnout v případě pojistné události jednorázové či opakované pojistné plnění v ujednaném rozsahu.“? (<- to vše čerpám z dat finančního arbitra) Pokud Vaše odpověď ano, tak je otázka mnou níže položena snad správně a můžu pokračovat.
Někdy v polovině června 2019 jsem utrpěl úraz, konkrétně „podvrtnutí hlezenného kloubu“ a byl jsem doma 49 dnů. Po ukončení léčby jsem pojišťovně nahlásil pojistnou událost a vyplatili mi 2100 Kč (tzn. za den léčení úrazu mám 100 Kč ← jsem student, takže mi suma za den neurazí, ani nenadchne, abych byl upřímný – nemohl jsem měsíc chodit na brigádu, ani provozovat venkovní aktivity).
Koukl jsem do pojistných podmínek připoj. a zjistil jsem tyto 4 důležité informace, cituji:

  1. "Pojišťovna vyplatí v případě pojistné události denní odškodné za dobu nezbytného léčení tohoto

úrazu"

  1. „Dobu nezbytného léčení úrazu stanovuje ošetřující lékař.“
  2. "Pojistné plnění za jednotlivé úrazy je omezeno maximální dobou léčení uvedenou v příloze

těchto pojistných podmínek."

  1. Příloha – „Plnění denního odškodného za dobu nezbytného léčení úrazu … Podvrtnutí hlezenného kloubu do 21 dnů“

Výpočet pojistného dle NN: 100 Kč x 21 dnů = 2 100 Kč
Léčení úrazu trvalo ovšem až skoro do konce července 2019, celkem tedy 49 dnů, jak píši výše.
Dle mého názoru by měla pojišťovna plnit vyšší částku, konkr. 4 900 Kč, protože…: ---začátek odůvodnění---
V České republice se má konat i dle § 557 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, cituji „Připouští-li použitý výraz různý výklad, vyloží se v pochybnostech k tíži toho, kdo výrazu použil jako první“. V kontextu Vámi (NN) psaných pojistných podmínek připoj., jenž jste předložili klientovi k podpisu je možné toto ustanovení využít následovně – pokud uvádíte, že „Pojišťovna vyplatí v případě pojistné události denní odškodné za dobu nezbytného léčení tohoto úrazu“ a zároveň „Dobu nezbytného léčení úrazu stanovuje ošetřující lékař“, tak není z logiky věci možné níže tvrdit „Pojistné plnění za jednotlivé úrazy je omezeno maximální dobou léčení uvedenou v příloze těchto pojistných podmínek“, jelikož Vy, jako moje pojišťovna nejste a v životě jste nebyli můj ošetřující lékař, tudíž Vám právo stanovovat maximální dobu léčení v žádném případě pravděpodobně nepřísluší.
Je pravda, že § 2821 Občan. zák. o obnosovém pojištění tvrdí, cituji „Obnosové pojištění zavazuje pojistitele poskytnout v případě pojistné události jednorázové či opakované pojistné plnění V UJEDNANÉM ROZSAHU.“, ovšem ujednaný rozsah je psán v celých pojistných podmínkách připoj., nikoliv pouze na určitých částech a je potřeba jej brát jako celek, resp. brát ohled i na nařízení o určení délky léčení lékařem, nikoliv pouze maximální dobou plnění v příloze. Nemluvě o tom, že každý člověk je jiný a tím pádem délka léčení úrazů může být různá.
---konec odůvodnění---
Je mi jasné, že každý z nás to vidí úplně jinak – já jsem Vám právě sdělil můj pohled a předpokládám, že Váš bude ve smyslu „Proplácejí max. 21 dnů, protože to tam mají napsané atd.“ – chápu předem Vaši argumentaci a beru ji na vědomí, ovšem pokud chtěli ustanovení o doktorovi využít v tom smyslu, aby pojištěný poté netvrdit např. „Ale já jsem se léčil 10 dnů, místo 7 dnů, jak píše doktor“, resp. nepřesvědčoval pojišťovnu o delší době léčení, než je uznaná, ale KRATŠÍ než maximální proplácená (moji dobu mám potvrzenou lékařem), tak proč tam prostě nenapsali něco ve smyslu „Dobu nezbytného léčení úrazu stanovuje ošetřující lékař, POKUD bude delší něž maximální doba léčení dle naší přílohy, tak proběhne proplacení maximálně námi uvedených dnů“? Prostě si nemohu pomoci, ale tu „kličku“, tam furt vidím.
Ještě bych rád něco uvedl na pravou míru – je to asi první plnění od NN za 11 let připojištění a dovolím si tvrdit, že 4900 Kč jsou pro ně dle mne „drobné“ a co teprve ty 2100 Kč co mi dali?
Doufám, že jsem to vysvětlil, jak to myslím, alespoň trochu srozumitelně – pokud máte nějaké otázky či zda jsem něco vynechal a vzpomenu si, tak viz diskuze.
Teď ta otázka – mohu po pojišťovně požadovat doplacení částky tj. 2800 Kč, abychom se dostali na těch 49 dnů léčení úrazu, pokud jim to takto argumentaci zašlu?
Prosím, neukamenujte mne za tuto otázku, musel jsem ji položit, opravdu mne to zajímá, jestli si to až moc dobře (ne)maluji.
Děkuji za odpověď,
kajicek94

Zajímavá 0 před 1917 dny Sledovat Nahlásit



Odpovědi
Avatar uživatele
JájsemRaibek

Hele, dal jsem si tu práci a tvůj dotaz přečetl. Proč tam nenapíše pojišťovna, že „Dobu nezbytného léčení úrazu stanovuje ošetřující lékař, POKUD bude delší něž maximální doba léčení dle naší přílohy, tak proběhne proplacení maximálně námi uvedených dnů“? Jednoduše proto, protože by to bylo velice srozumitelné a nemohli by se různě vykrucovat.
Pokud by sis za 11 let odkládal třeba 5 korun denně a stanovil si podmínku, že je použiješ v případě nemoci, mohl by sis vyplatit pěknou částku. Za těch 11 let bys měl k výplatě 19800 korun. Takhle krmíš pojišťovnu a vše okolo a oni ti možná někdy něco málo dají.

0 Nominace Nahlásit


Diskuze k otázce
Avatar uživatele
kajicek94

@JájsemRaibek děkuji za odpověď. Zkusím se odvolat z důvodu výše uvedeného – za to nic nedám. Uvidíme, jak budou reagovat, avšak očekávám zamítnutí.

před 1916 dny Odpovědět Nahlásit
Nový příspěvek